Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie

Strabologie & Ophtalmopédiatrie

Spécialités

Au sein du centre Monticelli Paradis, chirurgiens strabologues, nous sommes spécialisés en strabologie pour les enfants et les adultes, en ophtalmopédiatrie et en chirurgie de la cataracte.

LA STRABOLOGIE est l’étude de la vision binoculaire permettant de définir si les yeux sont orientés dans une unique direction ou si l’un des deux est dévié ou louche lorsque l’autre, fixant une cible, reste droit. C’est ce défaut visuel que l’on appelle un strabisme.
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L’OPHTALMOPÉDIATRIE est l’ophtalmologie appliquée à l’enfant, elle permet de dépister des troubles du développement visuel et de diagnostiquer des pathologies propres à l’enfant (cataracte, glaucome, besoin de lunettes, etc.).
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LA CATARACTE est l’opacification du cristallin de l’œil liée surtout à l’âge mais détectée parfois chez l’enfant. Elle est responsable d’une baisse de vision, d’éblouissements ou de troubles de la vision des couleurs. Son traitement est chirurgical.
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Strabologie

La strabologie étudie les déviations du globe oculaire générant un strabisme. Divers types de strabismes existent, classés selon la direction de la déviation (en dedans, en dehors, en haut ou en bas), l’âge, le mode d’apparition ou leur origine (congénitale, héréditaire, paralytique, syndromique, etc.). Cette anomalie est responsable d’un dérèglement fonctionnel de la vue, en plus de l’incidence sur l’aspect esthétique de l’œil désaxé. Le bon développement de la vue est le principal but à atteindre à travers le traitement médical et chirurgical du strabisme.

Principaux types de strabismes

Selon le sens de la déviation, on définit plusieurs types de strabismes :

Les différents types de strabisme © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Les différents types de strabisme

Déviation en dedans

Strabisme convergent ou ésotropie, déviation de l’axe du regard vers l’intérieur.

Déviation en dehors

Strabisme divergent ou exotropie, déviation de l’axe du regard vers l’extérieur.

Déviation en haut

Strabisme vertical vers le haut ou hypertropie, déviation de l’axe du regard vers le haut.

Déviation en bas

Strabisme vertical vers le bas ou hypotropie, déviation de l’axe du regard vers le bas.

Statistiques

La prévalence du strabisme est de 0,1 % à 2,6 %.

Un tiers des cas seront liés à une histoire familiale de strabisme (caractère héréditaire).

Il y a quasiment autant de convergence que de divergence mais les strabismes précoces (avant l’âge de 6 mois) sont le plus souvent en convergence.

La prématurité est un facteur de risque de strabisme et de trouble réfractif (myopie, hypermétropie et astigmatisme).


Origines

Il existe 3 origines principales de strabisme :

Strabisme congénital

L’enfant présente le strabisme depuis la naissance.

Strabisme paralytique

Conséquence d’une paralysie de diverse origine (congénitale, traumatique, vasculaire, etc.)

Strabisme syndromique isolé

Syndrome de Stilling Duane, Brown, Marcus Gunn, Mœbius, etc... ou dans le cadre de maladies complexes (syndrome de west, de Sotos, de Little, Fraser, etc.)

Dépistage

Le dépistage doit s’effectuer surtout chez les enfants ayant des antécédents familiaux de strabisme, des antécédents de port de lunettes chez leurs parents ou autres ascendants dans leur jeune âge.

L’idéal est de dépister tous les enfants à 9 mois, 2 ans et 5 ans.

Anomalies associées à un strabisme

Syndrome alphabétique V, divergence regard en haut et convergence regard en bas © Centre Monticelli-Paradis d’Ophtalmologie
Syndrome alphabétique V, divergence regard en haut et convergence regard en bas (1/2)

Syndromes alphabétiques

Il s’agit d’une déviation qui augmente ou diminue entre le regard vers le haut et le regard vers le bas dessinant ainsi les lettres alphabétiques A ou V.

Ces syndromes induisent des anomalies verticales très souvent compensées par des mouvements de tête responsables de torticolis invalidant et menaçant pour le bon développement de la colonne cervicale et thoracique d’un enfant. Parfois même empêchant la bonne position pour l’apprentissage de le lecture et de l’écriture.

Syndrome de Brown à l’œil gauche : l’œil gauche est bloqué et ne peut pas monter dans le regard en haut à droite et en dedans © Centre Monticelli-Paradis d’Ophtalmologie
Syndrome de Brown à l’œil gauche : l’œil gauche est bloqué et ne peut pas monter dans le regard en haut à droite et en dedans

Syndromes de restrictions (Brown, Stilling Duane, Mœbius & Marcus Gunn)

Ce sont des syndromes bien particuliers liés à un mauvais développement de l’embryon qui vont faire que certains mouvements de l’œil seront impossibles. Parfois ils sont sans conséquences mais parfois ils induisent un strabisme et un torticolis compensateur invalidant.


Nystagmus

il s’agit de battements permanents de l’œil, horizontal ou vertical, de plus ou moins faible amplitude et fréquence. Ce syndrome est souvent associé à un moins bon développement visuel.

Chirurgie du strabisme

La chirurgie du strabisme agit sur les muscles de l’œil en les déplaçant afin de recentrer l’œil. Elle se pratique sous microscope opératoire, dure de 10 à 45 minutes selon le nombre de muscle à opérer. Elle va consister à affaiblir les muscles trop forts et renforcer les muscles trop faibles afin de retrouver un équilibre des forces musculaires qui permettent une rectitude et un alignement des axes oculaires.

Muscles oculaires, vue de face © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Muscles oculaires, vue de face (1/2)
Schéma de l’œil et des muscles dans l’orbite osseuse © Centre Monticelli-Paradis d’Ophtalmologie
Schéma de l’œil et des muscles dans l’orbite osseuse

Elle consiste à agir sur le déséquilibre de force des muscles de l’œil qui est responsable de la part dynamique du strabisme.

Il y a 6 muscles autour de notre globe oculaire, ils agissent 2 par 2 et s’équilibrent pour garder l’œil droit. La chirurgie va se servir de leurs actions conjointes et opposées pour recentrer le globe oculaire dévié.

Par exemple si l’œil est dévié en dedans c’est parce que son muscle interne tire très fort en dedans et son muscle externe ne tire pas assez fort en dehors. En déplaçant ou en raccourcissant ces muscles, on peut soit les affaiblir s’ils sont trop forts, soit les renforcer s’ils sont trop faibles. Différentes combinaisons sont possibles selon le type de strabisme. Il n’y pas de nombre limité de chirurgies, ni d’âge limite (mais les chirurgies avant 2 ans sont rares).

Chaque cas est particulier et nécessite une étude binoculaire approfondie qui définira la stratégie chirurgicale de chacun.


Modalités pratiques

L’intervention chirurgicale s’effectue sous anesthésie générale, en chirurgie ambulatoire sur une demi-journée, avec parfois un arrêt de travail d’une semaine dans certains cas.

Enfant au bloc, en salle de préparation © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Enfant au bloc, en salle de préparation

Désagrément : rougeur, irritation et démangeaison par fils de suture résorbables (surtout les premiers jours) ou diplopie (vision double) transitoire sont parmi les désagréments post-opératoires possibles.


Techniques

Intervention chirurgicale © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Intervention chirurgicale

Il s’agit d’une chirurgie sous microscope, avec une précision de l’ordre de 0,5 mm,

Il n’y pas d’utilisation de laser,

Les incisions conjonctivales (fine membrane recouvrant l’œil vers les paupières pour l’isoler de l’extérieur) sont refermées par des sutures résorbables qui mettront de 15 jours à 3 semaines pour se résorber seules.

Strabisme divergent de l’œil gauche, avant et après chirurgie © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Strabisme divergent de l’œil gauche, avant et après chirurgie (1/8)

Ophtalmopédiatrie

Il s’agit de l’ophtalmologie appliquée uniquement à l’enfant. Celui-ci peut présenter les mêmes pathologies que l’adulte (strabisme, glaucome, cataracte, etc.) ou d’autres qui lui sont spécifiques (malformations congénitales, infections, inflammations, etc.). Des examens spécifiques et orientés sont nécessaires et réalisables grâce à un appareillage miniaturisé, portable, adapté à la taille de l’enfant dès sa naissance.

Examens effectués en ophtalmopédiatrie

Examen ophtalmologique complet de l’enfant

De la naissance à l’adolescence.

Au cabinet, les examens médicaux sont adaptés à l’âge de l’enfant

Pour les enfants de 0 à 24 mois, des équipements spéciaux portables sont utlisés lors des examens, puis les équipements sont quasi identiques à ceux utilisés pour les adultes mais toutefois adaptés à la taille de l’enfant.

Examen de la réfraction d’un bébé © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Examen de la réfraction d’un bébé (1/3)

Dépistage visuel chez le bébé : l’examen est recommandé à l’âge de 9 à 10 mois, conjointement avec le test de Bébévison effectué par l’orthoptiste,

Étude de la réfraction : cette étude permet de déterminer la nécessité ou non de porter des lunettes,

Dépistage de pathologies spécifiques de l’enfant : ce dépistage permet de détecter des pathologies comme la cataracte congénitale, le glaucome congénital, le strabisme, les malformations oculaires diverses et l’ensemble des syndromes complexes.


Examen à la lampe à fente d’un bébé © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Examen à la lampe à fente d’un bébé

Examen de la vision binoculaire : Cet examen consiste en l’étude du parallélisme des axes oculaires qui définit soit une rectitude des axes - orthotropie -, soit une déviation des axes oculaires - strabisme. Celui-ci peut engendrer une vision double ou diplopie, surtout dans le cadre d’un strabisme aigu de l’enfant ou d’un strabisme ancien de l’adulte.


L’ensemble de ces examens va permettre de définir si un enfant présente des troubles de la vue (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) et s’il nécessite ou non le port de lunettes mais aussi de définir si son œil est normalement formé et si il a un strabisme ainsi que les modalités thérapeutiques de celui-ci.

En cas de strabisme, après avoir équipé votre enfant de sa meilleure correction optique lui donnant la meilleure vision équivalente aux deux yeux, il faudra ensuite définir ce qu’il reste du strabisme.

Si il disparaît complètement, c’est qu’il n’est pas lié à une anomalie musculaire mais plutôt une anomalie optique et dans ce cas le traitement sera le port de lunettes (ou équivalent, lentilles ou chirurgie réfractive à l’âge adulte).

Si au contraire le strabisme ne disparaît pas complètement avec le port de lunettes et la correction induite, c’est qu’il y a une anomalie musculaire associée qui sera opérée par le chirurgien strabologue en complément du port continu des lunettes.

Test de Bébévision

Il s’agit d’une technique qui vise à évaluer l’acuité visuelle du bébé, c’est-à-dire ses capacités visuelles.

Test de Bébévision © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Test de Bébévision

Ce test utilise la technique du regard préférentiel :

* On présente à l’enfant des cartes sur lesquelles sont représentées d’un côté des mires en réseau arrondies, et rien de l’autre côté, l’enfant à alors le regard attiré du côté du réseau.

* On diminue alors la taille du réseau pour évaluer la meilleure discrimination possible de l’œil de l’enfant.

* Les résultats sont alors comparés à une abaque des normes en fonction de l’âge.

Aperçu des différents examens ophtalmopédiatriques (vidéo) AGRANDIR »

Examen orthoptique

Examen de l’acuité visuelle de près d’un enfant © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Examen de l’acuité visuelle de près d’un enfant (1/2)

Le rôle des orthoptistes est de réaliser une partie des différents éléments du bilan visuel :

* Mesures de l’acuité visuelle et de la bonne adaptation des lunettes portées,

* Mesures des angles de déviations strabiques,

* Évaluation des capacités motrices de l’œil ainsi que de sa bonne coordination avec les mouvements du corps et de la main.

Aperçu des différents examens orthoptiques (vidéo) AGRANDIR »

Rééducation orthoptique

Les orthoptistes prennent également en charge la rééducation des troubles non chirurgicaux que sont :

Les amblyopies

Baisse de vison d’un œil sans anomalie anatomique malformative mais juste par dysfonctionnement dû à la non-utilisation d’un œil. Celle-ci est liée soit à un œil strabique dévié non utilisé, soit un œil nécessitant une correction optique plus ou moins forte encore jamais portée. Le traitement est réalisé par l’occlusion de l’œil le plus fort pour stimuler l’œil le plus faible, pendant une durée quotidienne variable selon l’âge.

Les phories

Il s’agit d’une déviation des axes oculaires latente, non visible mais responsable d’une symptomatologie fonctionnelle invalidante (exophorie avec surtout une insuffisance de convergence).

Chirurgie de la cataracte

Il s’agit de l’opacification du cristallin qui est responsable d’une baisse de vision plus ou moins sévère. Le cristallin est la lentille à l’intérieur de notre œil qui nous permet de faire la mise au point sur n’importe quel objet de notre champ de vison à toute les distances.

Anatomie simplifié de l’œil, vue de profil © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie
Anatomie simplifié de l’œil, vue de profil (1/2)

Classiquement celui-ci s’opacifie avec l’âge et réalise la cataracte mûre de l’adulte. Mais cette cataracte peut exister dès la naissance chez un nouveau-né et être responsable d’une grave malvoyance car cette opacité réalisera une entrave au bon développement visuel de l’œil ainsi atteint.

C’est pourquoi, est-il très important de la dépister précocement pour la prendre en charge rapidement.


Cette cataracte sera recherchée particulièrement chez l’enfant ayant des antécédents familiaux de cataracte congénitale ou s’il y a eu certaines pathologies pendant la grossesse comme la rubéole ou la toxoplasmose. Elle peut se voir cliniquement par un reflet blanc dans la pupille appelé leucocorie, mais parfois elle n’est visible que par l’ophtalmologiste après un examen plus poussé, sous dilatation oculaire.

Implant intraoculaire © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Implant intraoculaire (1/3)

La chirurgie va consister à retirer ce cristallin opacifié et à le remplacer par un implant d’égale puissance.

Cet implant est définit par des mesures très précises que l’on appelle Biométrie (réalisées par l’équipe d’Explorations fonctionnelles du Centre Monticelli-Paradis).

Il est en acrylique, de petite taille ,et reste en place dans l’œil à vie.


La chirurgie est une micro-chirurgie, c’est-à-dire une intervention effectuée sous microscope avec des incisions miniaturisées de l’ordre de 1,8 mm.

Modalités pratiques

Bloc opératoire, microscope avec moniteur de contrôle © Centre Monticelli-Paradis d'Ophtalmologie, Marseille
Bloc opératoire, microscope avec moniteur de contrôle

Cette chirurgie se réalise sous anesthésie générale chez l’enfant lors d’une courte hospitalisation, et, le plus souvent, sous anesthésie locale chez l’adulte en ambulatoire.

Plusieurs contrôles post-opératoires sont nécessaires avec adaptation finale de la vue atteinte au bout d’un mois environ.

Techniques

Phacoémulsificateur, appareil émettant des ultrasons brisant le noyau cataracte © Centre Monticelli-Paradis d’Ophtalmologie, Marseille
Phacoémulsificateur, appareil émettant des ultrasons brisant le noyau cataracte

On utilise un appareil réalisant des ultrasons et des vibrations qui fragmente le cristallin et l’aspire. Les instruments sont principalement à usage unique.

Puis on injecte dans l’œil, dans le sac capsulaire qui contenait le cristallin, l’implant défini au préalable.

L’implant est définitif et sera donc conservé à vie.

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Les différents types de strabismeSyndrome alphabétique V, divergence regard en haut et convergence regard en basSyndrome alphabétique A, convergence regard en haut et divergence regard en basSyndrome de Brown à l’œil gauche : l’œil gauche est bloqué et ne peut pas monter dans le regard en haut à droite et en dedansMuscles oculaires, vue de faceMuscles oculaires, vue de profilSchéma de l’œil et des muscles dans l’orbite osseuseEnfant au bloc, en salle de préparationIntervention chirurgicaleStrabisme divergent de l’œil gauche, avant et après chirurgieStrabisme convergent de l’œil gauche, avant et après chirurgieStrabisme convergent de l’œil gauche, avant et après chirurgieStrabisme convergent de l’œil droit avant et après chirurgieStrabisme divergent de l’œil droit, avant et après chirurgieStrabisme vertical vers le haut de l’œil droit, avant et après chirurgieStrabisme divergent paralytique de l’œil droit, avant et après chirurgieStrabisme vertical vers le bas de l’œil droit, avant et après chirurgieExamen de la réfraction d’un bébéExamen de la partie antérieure de l’œil à la lampe à fente portableExamen du fond d’œil au casqueExamen à la lampe à fente d’un bébéTest de BébévisionExamen de l’acuité visuelle de près d’un enfantExamen orthoptique, mesure de la déviation de prèsAnatomie simplifié de l’œil, vue de profilCristallin et accommodationImplant intraoculaireImplant intraoculaire injecté dans l’œilImplant intraoculaireBloc opératoire, microscope avec moniteur de contrôlePhacoémulsificateur, appareil émettant des ultrasons brisant le noyau cataracte